“鈴鈴鈴……”還在夢鄉(xiāng)中的陳暉可醫(yī)生被手機鈴聲叫醒，一看時間，凌晨4點40分，看到對方來電姓名，原來是一名外地的透析患者，3年來，這名患者已經(jīng)是陳暉可醫(yī)生的“忠實粉絲”。

這3年來一有問題要么電話詢問，要么來醫(yī)院，每次陳醫(yī)生盡力為其解決！但是從來還沒有凌晨打過電話，陳醫(yī)生知道情況緊急，趕緊接通電話?！瓣愥t(yī)生，不好意思打擾你，我的內(nèi)瘺沒有搏動了，又要麻煩你了！”患者語氣顯得有些急促。陳醫(yī)生聽完就推斷大概是內(nèi)瘺堵塞了，這可是需要緊急處理，立馬告知患者盡快趕到醫(yī)院來。

患者術前

天亮后患者用了將近四個小時的車程趕到！陳醫(yī)師經(jīng)仔細的體查后，判斷內(nèi)瘺血栓形成并堵塞，立即辦理住院。彩超證實長段血栓閉塞伴嚴重內(nèi)膜增生硬化，是我科迄今為止擬行PTA手術解決的最嚴重的病變。

臧翠平主任非常重視，組織全科開展術前討論，制定方案，詳細與患者術前談話，取得患者理解和信任，安排急診手術。

患者術中

              ▲術中球囊擴張切記                          ▲術中球囊全部張開

理解和信任往往會激發(fā)力量創(chuàng)造奇跡，在超聲科、麻醉科的通力協(xié)助下，雖然術中碰到一些問題，但都被一一解決，手術很成功，術后第二天，內(nèi)瘺穿刺上機，血流量達到260ml/min，保住了寶貴的生命線，避免了置管！

患者術后

▲球囊擴張血彩

▲患者術后第二天穿刺上機

自體動靜脈內(nèi)瘺是透析患者首選和最優(yōu)的通路方式，謂作生命線中的生命線，目前大多數(shù)患者能夠理解并接受這一點，而對于內(nèi)瘺血管的維護，醫(yī)患雙方還需進一步努力和加強。隨著透析壽命的延長，基礎病的影響，由于內(nèi)瘺血管自身條件、使用時間長、反復穿刺、內(nèi)膜增生等因素，內(nèi)瘺血管會出現(xiàn)狹窄、血栓形成、閉塞等問題，這就需要一項重要的內(nèi)瘺維護技術，即彩超引導下內(nèi)瘺血管球囊擴張術（PTA術）

▲腎內(nèi)科副主任醫(yī)師陳暉可為患者做檢查

此項技術能明顯延長內(nèi)瘺使用壽命和提高透析透析充分性。我科2019年安排陳暉可骨干醫(yī)師進修此項技術，于2019年下半年開展此項技術以來，通過不斷的經(jīng)驗累積和刻苦鉆研，在技術不斷提升，是株洲地區(qū)開展最成熟效果最好的醫(yī)院之一。此次成功開通長段血栓閉塞內(nèi)瘺，標志著我科PTA技術有了新的經(jīng)驗積累和突破，也為株洲地區(qū)透友通路維護服務提供更好的技術支持。

▲患者與腎內(nèi)科副主任醫(yī)師陳暉可合影

動靜脈內(nèi)瘺是最能長期穩(wěn)定使用的永久性血管通路。什么是內(nèi)瘺呢？通常動脈血液流經(jīng)毛細血管，與組織交換物質后再匯集至靜脈返回心臟。通過手術將一根動脈和一根靜脈吻合在一起，形成人為的血流短路，即動脈血不再流向毛細血管， 直接經(jīng)靜脈返回心臟，即為內(nèi)瘺。內(nèi)瘺具有了動脈一樣的高血流量，又具有靜脈表淺易穿刺的特 點。手術后在動脈血的沖擊下靜脈壁逐漸增厚，利于穿刺及保證透析需要的充足血流量。只有愛護好內(nèi)瘺，使它暢通無阻，才能保證透析的順利進行。

一旦決定了將行內(nèi)瘺手術就必須注意：

1.不要在造瘺手臂測血壓或進行靜脈穿刺；

2.注意監(jiān)測血壓，避免血壓過低；

3.如果患者容量負荷過多，應加強透析脫水，避免術中或術后發(fā)生心力衰竭。 

1．內(nèi)瘺手術在局部麻醉下進行，手術過程約1 －2 小時左右。手術當天，傷口會有輕度疼痛、腫脹或少量滲血，可抬高該側手臂以促進靜脈回流、 減輕腫脹，或口服止痛片減輕疼痛，無需其他處理。如有較多出血，可去血透中心就診。 

2 ．造瘺側肢體避免繃帶或過緊衣物，避免受壓，不能測血壓、靜脈穿刺，不能持重物，以免造成血 液淤滯發(fā)生栓塞。

 3．保持傷口敷料清潔干燥，防止發(fā)生感染。術后第一天來醫(yī)院換藥，以觀察傷口情況。 

4．動靜脈吻合后可在局部觸及震顫，這很重要，您需要學會觸摸有無血管震顫或聽診有無血管雜 音，并經(jīng)常觸摸內(nèi)瘺，如震顫消失，應及時來院就 診。 

5．手術十天后可以開始在專業(yè)人員指導下進行血管充盈鍛煉，方法是在上臂扎止血帶，反復做握 拳運動，每次止血帶壓迫時間不超過 1 分鐘，練習 次數(shù)由少漸多，以不累為度。鍛煉的目的是促進血管增粗、管壁增厚，就是所謂的內(nèi)瘺成熟。

 6．手術傷口在10-14天左右拆線，內(nèi)瘺最好在手術6－8周以后再使用，至少需要4周，這個時期叫做內(nèi)瘺成熟期。內(nèi)瘺成熟是指在動脈血流的沖擊下，內(nèi)瘺靜脈管壁擴張增厚。未成熟的靜脈，血管壁薄，術后早期穿刺容易引起損傷或皮下出血，影響以后的發(fā)育和成熟，并可能導致內(nèi)瘺壽命縮短。 內(nèi)瘺成熟程度受多種因素影響，何時使用因人而異，需要有經(jīng)驗的護士做評估并選擇穿刺部位。

內(nèi)瘺堵塞后可出現(xiàn)局部疼痛，觸摸瘺管時無搏動，血管振顫消失，聽診血管雜音消失。此時，應立即與醫(yī)生聯(lián)系。短時間內(nèi)有可能通過及時處 理恢復內(nèi)瘺通暢，如時間過長，只有通過手術重新建立血管通路。內(nèi)瘺堵塞后如何進行透析呢？ 就需要建立臨時血管通路，常采用臨時動靜脈穿刺或中心靜脈置管。  

所以，預防內(nèi)瘺堵塞十分重要： 

1．透析后通常壓迫穿刺點15－20分鐘即可止血，壓力不宜過大，時間不宜過久，特別要注意及 時放松止血繃帶，避免血流不暢發(fā)生凝血。

 2．透析脫水不宜過多，血壓不宜過低，透析后內(nèi)瘺側手臂不宜上舉，避免血管內(nèi)充盈不佳、血 液緩慢發(fā)生凝血。 

3．患者自身的高凝狀態(tài)也是內(nèi)瘺堵塞的原因，此時，可根據(jù)醫(yī)囑適當使用抗凝藥物。

撰稿 | 腎內(nèi)科 陳暉可

圖片 | 腎內(nèi)科 陳暉可

微編 | 宣傳科 陳愷祺

審核 | 宣傳科 李建輝